Zwangsstörungen und Tiefe Hirnstimulation

Habe ich den Herd ausgeschaltet? Ist die Tür auch wirklich abgeschlossen? Zwangshandlungen können vielen Patienten das Leben zur Hölle machen. Auch Zwangsgedanken können dazu führen, dass der oder die Patientin den Alltag nur mit Mühe stemmen kann. Beide Formen gehören zur Gruppe der Zwangsstörungen. Als jüngste Idee zur Behandlung dieser Krankheit testet die Universitätsklinik Regensburg die Tiefe Hirnstimulation in Verbindung mit einer App.

Am 15. Februar veröffentlichte die Süddeutsche Zeitung einen Artikel über Zwangsstörungen. Darin beschrieb der Autor eine Patientin, die an chronischen, schweren Zwangsgedanken leidet und sich Abhilfe von einer neuen Behandlungsmethode erhofft.[1] Nach Angaben der Universitätsklinik Regensburg ist sie weltweit die erste Patientin, die einen ‚Hirnschrittmacher‘ implantiert bekommen hat, der mit einer App gekoppelt ist, um die momentanen, psychischen Stimmungen zu dokumentieren. Kombiniert mit den Aufzeichnungen der Hirnaktivität sollen so die winzigen Stromstöße passgenau dosiert und getaktet werden können. Auf diese Weise könnte diese neue Kombinations-Methode therapieresistenten Menschen eine Linderung ihrer Symptome verschaffen.

Soweit die Theorie. Bis alle Elektroden ‚richtig‘ eingestellt sind, kann es nach Angaben der Universitätsklinik Regensburg allerdings noch ein Jahr dauern. Gibt es keine ‚einfachere‘ Therapie für Zwangsstörungen, ist man versucht zu fragen? Und was sind überhaupt Zwangsstörungen? Vor knapp 200 Jahren hat sie der französischen Arzt Jean-Étienne Esquirol erstmals beschrieben und vermerkt, dass sich die Patienten der Sinnlosigkeit ihres Tuns sehr wohl bewusst seien.[2] Sigmund Freud erklärte 1896 die Zwangsneurose im Kontext der Psychoanalyse als einen intrapsychischen Konflikt zwischen kindlichen Sexualstrebungen und dagegen gerichtete Abwehrbemühungen. Nach neuesten Erkenntnissen haben Zwangsstörungen multifaktorielle Ursachen. Neurobiologisch scheint vor allem die Region im Gehirn betroffen zu sein, in der die Basalganglien liegen. Denn von dort gehen Bewegungsimpulse aus sowie Impulse, gedankliche Abläufe zu initiieren oder zu hemmen.[3]

Multifaktorielle Erkrankung

Im ICD-10 sind die Zwangsstörungen im Kapitel F 4 ‚Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen‘ aufgeführt. Im DSM-V, dem im anglo-amerikanischen Sprachraum verbreiteten Klassifikationssystem für psychische Erkrankungen, stellt die Zwangserkrankung eine eigene Entität dar. Rund 2-3 Prozent der Menschen entwickeln einmal in ihrem Leben eine Zwangsstörung. Männer und Frauen sind dabei gleich häufig betroffen.[4] Damit gehören die Zwangsstörungen nach den Phobien, der Depression und den Suchterkrankungen zu den vierthäufigsten psychiatrischen Erkrankungen.[5] Die Krankheit verläuft meist chronisch fluktuierend ohne eine komplett symptomfreie Zeit. Eine günstige Prognose ist gegeben, wenn der Zwang erst im späteren Erwachsenenalter auftritt und schnell eine Behandlung erfolgt.

Lebenszeit-Prävalenz von 2-3 Prozent

Zwangsgedanken sind Vorstellungen, deren Inhalt als störend und unpassend empfunden wird und die sich immer wieder gegen den eigenen Willen aufdrängen. Zwangshandlungen zeichnen sich durch ritualisierte Verhaltensmuster aus, welche von den Betroffenen ständig wiederholt werden müssen. Entsprechend den Zwangsgedanken werden Zwangshandlungen als ineffektiv und sinnlos erlebt, weshalb Betroffene immer wieder versuchen, Widerstand gegen die Zwänge zu leisten. Die Unterdrückung dieser Handlungen hat jedoch meist eine Zunahme der Ängste zur Folge, die nur durch Ausführung der Zwangshandlungen gemindert werden können.

Kognitive Verhaltenstherapie Methode der 1. Wahl

Für die Behandlung von Zwangsstörungen liegt eine S3-Leitlinie vor, die von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) 2013 veröffentlicht wurde.[6] S3-Leitlinien weisen im Vergleich zu S1- und S2-Leitlinien den höchsten, qualitativen Standard auf. Sie dienen Praktikern als Entscheidungshilfe für die Auswahl der Interventionen, die die besten Erfolgsaussichten haben.

„Patienten mit einer Zwangsstörung soll eine störungsspezifische Kognitive Verhaltenstherapie einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement als Psychotherapie der ersten Wahl angeboten werden.“ (S3-Leitlinie Zwangsstörung DGPPN)

Die Compliance, also das Einhalten der Therapievereinbarungen, stellt ein großes Problem dar und ist für die relativ geringen Erfolgsquoten mit verantwortlich. Ein übliches Therapieergebnis besteht darin, dass zwei von drei Patientinnen oder Patienten ihre Symptomatik um 35 Prozent reduzieren können. Immerhin sind diese Effekte auch nach mehreren Jahren noch stabil nachweisbar.[7] Bei der psychopharmakologischen Behandlung gelten SSRI-Medikamente (spezielle Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) als erste Wahl.[8] Das hat zur Hypothese geführt, dass Zwangsstörungen auf eine Dysfunktion des Serotoninsystems zurückzuführen sein könnten. Allerdings hat sich diese These bisher nicht beweisen lassen. SSRI-Medikamente müssen hochdosiert eingesetzt werden und können zahlreiche Nebenwirkungen beinhalten. Nach dem Absetzen des Medikaments tritt zudem meist ein Rückfall auf, dem mit Hilfe der Kognitiven Verhaltenstherapie zumindest vorgebeugt werden kann.[9]

Letzter Ausweg: Tiefe Hirnstimulation

Die S3-Leitlinie zur Behandlung von Zwangsstörungen weist daraufhin, dass weder Gesprächstherapie noch systemische Therapie oder unspezifische Interventionen auf neuronaler Ebene wie z.B. die Elektrokrampftherapie nachweisliche Erfolge erzielen konnten. Die Tiefe Hirnstimulation (THS) hat hingegen bei mehr als der Hälfte der vorher therapieresistenten Patientinnen und Patienten bedeutsame Besserungen erzielt.[10] Allerdings sind die Fallzahlen noch sehr klein. Denn die THS ist für die Behandlung von Zwangsstörungen nur an speziellen Universitätskliniken zu Studienzwecken zugelassen. Dazu gehören u.a. die Unikliniken in Regensburg und Köln. Noch gibt es kein einheitliches Verständnis über die zugrundeliegenden Prozesse. Man geht sowohl von lokalen als auch von Netzwerkeffekten aus, die nach unterschiedlicher, zeitlicher Dauer ihre Wirkung entfalten.[11]

 

Bei der THS handelt es sich um ein invasives, neurochirurgisches Verfahren. Mit Hilfe von winzigen Bohrlöchern werden Elektroden stereotaktisch in das Gehirn eingeführt. Dann können über die Elektroden schwache Stromimpulse mit vordefinierter Spannung, Impulsdauer und Frequenz abgegeben werden. Die Stromversorgung bzw. Steuerung der Elektroden erfolgt über einen implantierten Neurostimulator, der meist in eine subkutane infraklavikuläre oder abdominale Tasche implantiert wird.[12] Mittlerweile sind fünf verschiedene Zielpunkte in der Therapie der Zwangsstörung mit THS etabliert: Nucleus accumbens, vorderer Anteil der Capsula interna, Nucleus subthalamicus, ventrales Striatum/ ventraler Anteil der Capsula interna sowie unterer Thalamusstiel. Die Überlegenheit eines Zielpunktes gegenüber den anderen konnte bisher nicht aufgezeigt werden.[13]

Rückkoppelung über eine Stimmungs-App

Das Neue an dem im Februar 2020 angewandten Verfahren der Universitätsklinik Regensburg liegt darin, dass die Patientin einen bi-direktional-kommunizierenden Hirnschrittmacher implantiert bekommen hat. Damit wird die Gehirnaktivität aufgezeichnet, die dann in Verbindung gebracht wird mit dem psychischen Zustand der Patientin, den diese über eine App den Tag über eingetragen hat. Auf diese Weise soll eine individuelle Einstellung der elektrischen Impulse möglich werden. Ergebnisse stehen aber noch aus.

Zwangsstörungen sind weiter verbreitet als gemeinhin vermutet wird. Trotz einer wissenschaftlich ausgearbeiteten Behandlungsleitlinie sind die Therapie-Erfolge bei der chronischen Form übersichtlich. Insofern ist es nicht verwunderlich, dass an anderen Möglichkeiten zumindest zur Linderung der Symptome geforscht wird. Die THS stellt als invasive Methode sicher nur den letzten Ausweg dar. Von einem ‚Hirn-Schrittmacher‘ zu sprechen, der einen Vergleich mit dem Massengerät ‚Herz-Schrittmacher‘ impliziert, ist deshalb ein wenig gewagt. Zudem darf die THS nur angewandt werden, wenn es sich um besonders schwere, chronische und therapieresistente Fälle handelt – und auch dann nur zu Studienzwecken.[14]

 

[1] Mittler, D. (15.2.2020)
[2] Neudorfer, C. (2017) S. 9
[3] Prölß, A. et al. (2019) S. 56
[4] Prölß, A. et al. (2017) S. 58
[5] Grabe, H.-J. et al. (2007) S. 219
[6] Prölß, A. et al. (2019) S. 53
[7] Kathmann, N. (2015) S. 220
[8] Voges, J. und Timmermann L. (2017) S. 60
[9] Kathmann, N. (2015) S. 223
[10] Kathmann, N. (2015) S. 224
[11] Voges, J. und Timmermann, L. (2017) S. 73
[12] Neudorfer, C. (2017) S. 26
[13] Neudorfer, C. (2017) S. 27
[14] Prölß, A. et al. (2019) S. 61

 

Quellen:

DGPPN (2013) S3-Leitlinie Zwangsstörung abgerufen am 18.2.2020 unter: https://www.dgppn.de/_Resources/Persistent/29d7ea6c2c635d3626ddaf70eabf31386b9bbda8/S3-Leitlinie%20Zwangsst%C3%B6rungen%20Langversion%20Endversion%2014%2005%202013.pdf

Grabe, H.-J. et al. (2007) Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie 55 (4) S. 219-226

Kathmann, N. (2015) Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 44 (4) S. 219-227

Mittler, D. (2020) Die Gedanken sind frei, Süddeutsche Zeitung vom 15.02.2020 im Bayernteil

Neudorfer, C. (2017) Die Tiefe Hirnstimulation in der Therapie der Zwangsstörung, Köln: Medizinische Fakultät der Universität Köln

Prölß, A. et al. (2019) Psychische StörungsBILDER, Wiesbaden: Springer

Voges, J. und Timmermann, L. (Hrsg.) (2017) Tiefe Hirnstimulation: Grundlagen, Indikationen, Verfahren, Berling: De Gruyter

 

Bilder:

Beitragsbild: pixabay Hamsterrad von Peggy_Marco abgerufen unter https://pixabay.com/de/illustrations/hamsterrad-laufrad-job-kreis-1014036/

Bild Schemazeichnung Gehirn: pixabay von Clker-Free-Vektor-Images abgerufen unter https://pixabay.com/de/vectors/gehirn-diagramm-medizinische-40356/

Bild Gehirn Schalter: pixabay von geralt abgerufen unter https://pixabay.com/de/illustrations/gehirn-einschalten-bildung-lesen-770044/